AIDE A LA PRESCRIPTION
DIAGNOSTIC
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Numération formule sanguine |
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Réticulocytes |
| Glucose-6-phosphate déshydrogénase |
AIDE AU DIAGNOSTIC
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Recherche de schizocytes |
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Anti-Bêta-2 glycoprotéine 1 |
| Anti-Cardiolipine |
POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Diagnostic biologique
Hémogramme et bilan d’hémolyse
Lors d’un épisode d’hémolyse aigu, l’hémogramme retrouve une anémie parfois très sévère avec une réticulocytose élevée. Le diagnostic peut être évoqué sur la présence de corps de Heinz dans les globules rouges, recherchés sur le frottis par la coloration au bleu de crésyl ou au violet de méthyl ou sur des anomalies cytologiques évocatrices de déficit en G6PD (hématies mordues ou pincées, hématies fantômes ou hemighost). Les marqueurs d’hémolyse sont perturbés: LDH et bilirubine libre (ou indirecte) élevées et haptoglobine effondrée. En dehors des épisodes d’hémolyse, l’hémogramme est normal excepté chez les rares patients atteints d’un déficit de classe 1 où il montre une anémie chronique régénérative. A l’état basal, chez les déficients de classe 2 ou 3, les marqueurs habituels d’hémolyse (haptoglobine, réticulocytose, LDH, bilirubine totale et indirecte) sont normaux. L’hémoglobine glyquée est également normale. Sa valeur dans le diagnostic et le suivi du diabète peut être mise à défaut en cas de déficit en G6PD car sous-estimée du fait d’une diminution du pool des globules rouges les plus âgés.
Dosage enzymatique
Le diagnostic repose classiquement sur le dosage quantitatif spectrophotométrique de l’activité enzymatique érythrocytaire. Il s’effectue sur un prélèvement sanguin réalisé sur anticoagulant (citrate ou mieux acide citrique dextrose). Les variants déficitaires G6PD étant le plus souvent des protéines instables, il est recommandé de transférer immédiatement le tube vers un laboratoire compétent ou, si le temps doit excéder 24h, de réfrigérer le prélèvement et de le transférer entre +4 °C et +6 °C. Le dosage doit impérativement être effectué à distance d’une transfusion sanguine (au moins 3 mois).
L’interprétation du dosage est délicate :
Ainsi, après un accès hémolytique, même fruste, le dosage de la G6PD peut être faussement normal car les globules rouges survivants après la crise sont les plus jeunes et les moins déficitaires. Une méthode pour détecter ce biais, et ceci est vrai pour toutes les mesures d’activité enzymatique érythrocytaire, consiste à demander au laboratoire d’effectuer sur le même prélèvement la mesure d’une autre activité enzymatique érythrocytaire (hexokinase ou pyruvate kinase) qui servira de contrôle interne de l’âge moyen des GR étudiés. Par exemple, une mesure G6PD normale mais avec une activité hexokinase à 2-3 fois la normale, sur un prélèvement riche en réticulocytes, est en faveur d’un déficit en G6PD.
La réticulocytose est donc un élément important à prendre en compte dans l’interprétation du dosage.
De plus, du fait de la présence du gène sur le chromosome X, l’activité enzymatique résiduelle dépend du sexe du patient. Chez les garçons hémizygotes ou les filles homozygotes le résultat est toujours franchement abaissé. Le dosage spectrophotométrique détecte également les déficits partiels (femmes hétérozygotes) mais n’est pas corrélé parfaitement au génotype du fait de la possibilité d’une inactivation cellulaire de l’X non équilibrée. En effet, chez les sujets féminins hétérozygotes le dosage est variable, de normal à franchement déficitaire.
Enfin, on notera que chez les sujets présentant une diminution de la quantité d’hémoglobine par globule rouge ou hypochromie (thalassémie, carence martiale), l’activité enzymatique peut être artificiellement augmentée et un déficit masqué en particulier chez une femme hétérozygote.
Des méthodes semi-quantitatives cellulaires mettant en jeu la présence de NADPH ou la réduction par l’enzyme de formazan sont appliquées pour le dépistage de masse du déficit en G6PD mais elles sont moins performantes que le dosage de référence pour le diagnostic des hétérozygotes.
Une fois porté dans de bonnes conditions, il n’est en général pas nécessaire de contrôler le diagnostic biologique de déficit en G6PD sauf lorsque le premier dosage a été pratiqué en période néonatale ou au cours des 1ers mois de vie. Il sera alors proposé un contrôle après l’âge de 9-12 mois.
Diagnostic moléculaire
L’étude moléculaire qui va identifier la mutation en cause (génotypage) est indiquée dans tous les rares cas d’anémie hémolytique chronique (déficits de classe 1) où elle confirme le diagnostic. Elle peut être proposée à visée diagnostique dans les autres cas de déficit (accident d’hémolyse aigu correspondant aux classes 2 et 3) quand le dosage ne permet pas le diagnostic : chez un patient déficitaire ayant reçu une transfusion récente ou très réticulocytaire et chez certains sujets féminins pour préciser leur statut homozygote ou ou hétérozygote (cf. Quand faire une étude moléculaire).
