La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) est la première cause de syndrome néphrotique idiopathique chez l’adulte.
Elle concerne principalement des sujets d’âge mûr, avec un âge médian au diagnostic situé entre 50 et 60 ans, et présente une nette prédominance masculine (sex-ratio de 2 pour 1).
Cliniquement, elle se manifeste par un syndrome néphrotique d’installation progressive (dans 80 % des cas) ou par une protéinurie isolée.
Le diagnostic de certitude a longtemps reposé exclusivement sur la biopsie rénale. Cependant, l’avènement des anticorps sériques anti-PLA2R1, hautement spécifiques de la forme primitive, a profondément modifié la stratégie diagnostique, permettant désormais de confirmer la maladie de manière non invasive et sans recours à la biopsie chez les patients néphrotiques présentant des anticorps positifs et une fonction rénale préservée.
Bilan biologique diagnostique
1ère intention: Dépistage
Anticorps anti-PLA2R
(hors nomenclature : non remboursé)
Présents chez environ 80 % des patients atteints de GEM primitive. Leur positivité, associée à un syndrome néphrotique et un débit de filtration glomérulaire (DFG) > 30 mL/min, permet de confirmer le diagnostic de GEM sans avoir recours à la biopsie rénale. Le taux initial est un indicateur diagnostique et pronostique majeur
Protéines urinaires par 24 heures ou ratio Protéinurie/ Créatininurie
Indispensable pour documenter le syndrome néphrotique ou identifier une protéinurie isolée
Albuminémie
Permet de caractériser biologiquement le syndrome néphrotique
Créatinine et filtration glomérulaire calculée
Évaluation systématique de la fonction rénale de base au diagnostic. Un DFG ≤ 30 mL/min impose la réalisation d’une biopsie rénale même en cas d’anti-PLA2R positifs
Recherche de sang dans les urines
Une hématurie microscopique est observée dans environ 30 % des cas de GEM au moment du diagnostic
Sérologie Hépatite B – Dépistage
Sérologie Hépatite C
Sérologie VIH-1 et VIH-2 – Dépistage
Doivent être systématiquement négatives pour affirmer le caractère primitif de la GEM et éliminer une étiologie virale secondaire
PSA total
Examen biologique de dépistage d’une néoplasie prostatique secondaire, particulièrement chez l’homme âgé (la prostate étant, avec le poumon, l’un des principaux sites de carcinome associé à la GEM)
Bilan lipidique Cholestérol total, Cholestérol LDL, Cholestérol HDL, Triglycérides: La GEM s’accompagne fréquemment d’une dyslipidémie athérogène secondaire majeure avec élévation du LDL-cholestérol et des triglycérides
Numération formule sanguine (NFS)
Bilan de base nécessaire avant l’introduction de traitements potentiellement myélotoxiques
-> Si anticorps anti-PLA2R négatifs, possibilité de faire la Recherche d’anticorps circulants anti-THSD7A sériques (! Hors nomenclature!): Présents chez 2 à 3 % des patients. Ils doivent être recherchés pour documenter une forme primitive ou identifier une potentielle forme secondaire
2ème intention : Confirmation
Examen anatomo-pathologique de la biopsie rénale (Histologie optique)
Demeure indispensable si les anticorps anti-PLA2R sont négatifs ou si le DFG est ≤ 30 mL/min. Elle objective l’absence de prolifération cellulaire glomérulaire, un épaississement et un aspect rigide/spiculé (« spikes ») du versant externe de la membrane basale glomérulaire, avec un risque de fibrose tubulo-interstitielle aux stades évolués
Immunofluorescence sur coupe de biopsie rénale
Bilan de suivi et complications
Anticorps anti-PLA2R, dosage sérique trimestriel
Indispensable pour le suivi thérapeutique. Les taux d’anticorps diminuent significativement lors de l’entrée en rémission (rémission immunologique qui précède de plusieurs mois la rémission clinique de la protéinurie) et remontent précocement en cas de rechute
Albuminémie et Protéinurie
L’augmentation précoce de l’albuminémie et la diminution de la protéinurie sont les marqueurs biologiques de réponse précoce au traitement
Créatinine et filtration glomérulaire calculée
Monitoring régulier de l’évolution de la fonction rénale sous traitement symptomatique optimal
Numération formule sanguine (NFS)
À réaliser immédiatement en cas de suspicion d’infection aiguë ou de complication hématologique induite par les agents alkylants ou le Rituximab (surveillance de la survenue de neutropénies sévères < 1000/mm³ ou d’autres cytopénies médullaires aiguës)
Sources
Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) Glomérulonéphrite extra-memraneuse (GEM). Déc 2022.
