Hémophilie acquise. (2012)

Le diagnostic est le plus souvent évoqué cliniquement, mais ne peut être affirmé que par un allongement isolé (et acquis) du Temps de Céphaline avec Activateur (TCA) avec un déficit isolé en FVIII. Le diagnostic repose sur l’identification d’un anticorps anti-FVIII.

o Allongement du TCA :
Un TCA allongé isolément (temps de Quick normal, fibrinogène normal, temps de thrombine normal) avec une symptomatologie hémorragique nécessite impérativement la mesure des facteurs de la voie endogène : au minimum du FVIII, FIX et FXI. La mesure du FXII, même si elle est souhaitable, n’est pas indispensable puisqu’un déficit en FXII, même sévère, ne saurait expliquer la symptomatologie hémorragique. La recherche d’un anticoagulant circulant (ACC) de type antiprothrombinase (lupique), doit également être effectuée.

o Déficit isolé en FVIII :
Devant un déficit isolé en FVIII, la recherche d’un déficit en facteur Willebrand (VWF) doit être systématiquement réalisée. Cette recherche peut associer la réalisation d’un temps d’occlusion sur PFA-100® (Siemens) et un dosage d’activité du facteur Willebrand (VWF).

Dans le cas d’une « hémophilie acquise », la concentration plasmatique de VWF est normale voire élevée. Il existe alors un déficit relatif en FVIII (rapport FVIII/VWF < 0,7). Attention un anticoagulant circulant (ACC) de type antiprothrombinase peut interférer avec la mesure des facteurs VIII, IX, XI et XII.

La recherche d’un ACC par le test dit « du mélange Malade + Témoin » doit être systématiquement effectuée devant un TCA allongé isolément. Ce test consiste en la pratique d’un TCA sur un mélange 1:1 du plasma du patient avec celui d’un sujet témoin ou d’un mélange de plasmas normaux. Classiquement, en cas de déficit en facteurs VIII, IX, XI ou XII, le TCA (M+T) est corrigé ; en cas d’ACC, le TCA (M+T) reste allongé. Cependant, les ACC type anti-FVIII (ou auto-anticorps anti-FVIII) sont dépendants de la durée et de la température d’incubation de ce mélange. Ainsi, devant un TCA allongé avec un déficit en facteur VIII isolé et quel que soit le résultat du mélange (M+T), la présence d’un auto-anticorps anti-FVIII doit être évoquée. Seule la recherche spécifique d’un auto-anticorps anti-FVIII par dosage du FVIII après une incubation du mélange (M+T) pendant 2 heures à 37° C permettra de confirmer ou d’infirmer le diagnostic.

En cas de dépistage positif, l’auto-anticorps anti-FVIII doit être titré par technique de Bethesda.
Le titrage de cet inhibiteur (parfois très difficile) a essentiellement un intérêt dans le diagnostic et le suivi biologique puisqu’il a été démontré que cette valeur n’est pas prédictive du risque hémorragique. En cas de tableau clinique et de résultats biologiques évocateurs, il s’avère donc indispensable de rechercher cet inhibiteur à plusieurs reprises.

Souvent un ACC de type antiprothrombinase peut être associé à un auto-anticorps anti-FVIII. Cela peut compliquer le titrage de l’inhibiteur et le laboratoire peut alors 4 envisager d’autres modes de dosage du FVIII, tels que les tests chromogéniques. La recherche par ELISA des auto-anticorps anti-VIII peut être envisagée mais sa spécificité est moindre et le test est très peu disponible en dehors des laboratoires hautement spécialisés.
Rappelons que la positivité apparente de la recherche d’ACC de type lupique incluant un test spécifique, le temps de venin de vipère Russell dilué (dRVTT) (qui ne prend pas en compte la voie spécifiquement intrinsèque de la coagulation, donc pas le FVIII) évocateur ne dispense pas de la mesure des facteurs en cas de symptomatologie hémorragique.

En résumé : un auto -anticorps dirigé contre le FVIII est évoqué devant : TCA allongé Temps de Quick normal Fibrinogène normal ou augmenté Temps de thrombine normal Numération plaquettaire normale Facteur VIII abaissé Facteur Willebrand (VWF:RCo) normal ou augmenté Rapport Factor VIII / Facteur Willebrand < 0,7 Le diagnostic est confirmé par : Recherche d’anti-FVIII positive Titrage anti-FVIII > 0,6 Unités Bethesda (UB)/ml