Test de dépistage
TP
TCA
Fibrinogène
Test d'orientation
Dépistage d’un anticoagulant circulant (ACC, Indice de Rosner)
Test de confirmation
Facteur VIII
Facteur IX
Facteur XI
Anticorps anti facteur VIII
POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Les tests de dépistage
– Il s’agit du bilan de coagulation qui conduit à la découverte d’un TCA isolément allongé (TP et fibrinogène normaux en l’absence de traitement antithrombotique ou pathologies inflammatoires). Le TCK est un TCA plus sensible aux déficits en facteurs de la voie endogène (FVIII, FIX, FXI, FXII).
Certains laboratoires utilisent préférentiellement l’un ou l’autre en première intention.
– Il est essentiel d’en explorer la cause car le TCA est un test sensible mais non spécifique d’une HAA.
– L’absence de saignement associé à l’allongement du TCA ne concerne qu’environ 10 % des cas d’HAA
Les tests d'orientation
Un test des mélanges est souvent la 1ère étape. Un TCA est alors réalisé sur un mélange de plasma du patient, à volume égal avec un plasma témoin normal.
La persistance de l’allongement du TCA sur le mélange oriente alors vers la présence d’un inhibiteur de la voie endogène qu’il est nécessaire de caractériser (anti-facteurs ou anticoagulant circulant non spécifique type lupique).
Au contraire la correction du TCA sur le mélange évoque un déficit en facteur VIII, IX, XI ou XII. S’il est pratique et simple, ce test présente de nombreuses limites et ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’HAA.
En effet, il est mal standardisé avec une grande variabilité inter-laboratoire, et une sensibilité médiocre.
Les tests de confirmation
Reposent sur le dosage des facteurs et le titrage de l’inhibiteur anti-FVIII lorsque le taux de FVIII est inférieur à 40 % .
En cas d’HAA, les dosages de FVIII, IX et XI révèlent un déficit isolé en FVIII, contrôlé sur plusieurs dilutions du plasma.
Le déficit en FVIII doit être inférieur à 40 % (2).
Il est le plus souvent (2/3 des cas) mesuré entre 1 et 5 % et rarement inférieur à 1 %.
Il n’existe aucune corrélation entre le taux de FVIII, le titre de l’inhibiteur et la sévérité clinique.
Le dépistage de l’inhibiteur a pour objectif de mettre en évidence la présence d’une activité neutralisante anti-FVIII, mesurée en Unités Bethesda (UB/mL), où 1 UB correspond à la quantité d’anticorps capable de neutraliser 50 % d’activité du FVIII présent dans 1 mL de plasma témoin.
Plusieurs techniques sont proposées, mais celle de Bethesda est la plus utilisée.
La méthode de Nijmegen décrite dans les années 90 est cependant la technique recommandée par l’ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis).
Ces 2 techniques comportent une étape de préchauffage du plasma à tester à 56° C pendant 30 minutes pour dégrader le FVIII (17).
Une étape d’incubation (2 h, 37° C) de 2 mélanges permettant de mettre en évidence l’activité neutralisante du plasma testé vis-à-vis d’un plasma tamponné contenant une quantité de FVIII connue est réalisée (Figure 2). La mesure de l’activité de FVIII après incubation dans ces 2 mélanges (plasma à tester + source de FVIII vs un tampon imidazole + source de FVIII) permet de calculer le taux de FVIII résiduel
selon la formule :
FVIII résiduel = (FVIII mélange patient +source de FVIII/FVIII mélange tampon +source de FVIII) x 100.
Une activité résiduelle inférieure à 25 % témoigne d’un titre d’inhibiteur supérieur à 2 UB/mL et une activité résiduelle supérieure à 75 % confirme l’absence d’inhibiteur (< 0,4 UB/mL).
Le seuil de positivité de cette méthode est à 0,6 UB/mL ce qui correspond à une activité résiduelle de 66 %. Une zone de doute existe entre 0,4 et 0,6 UB/mL, niveau auquel la recherche d’inhibiteur devra être contrôlée sur un nouveau prélèvement (17).
Le titre de l’inhibiteur anti-FVIII est déterminé après dilution du plasma du patient en tampon imidazole. Les dilutions réalisées sont déterminées afin d’obtenir une activité résiduelle proche de 50 %, le titre est alors calculé à l’aide d’une courbe ou par équation mathématique informatisée, en reportant la valeur du FVIII résiduel et en tenant compte de la pré-dilution (Figure 2). La cinétique complexe des Ac anti-FVIII d’une HAA peut entraîner une surévaluation de leur titre en UB.
En effet, le titre peut augmenter de manière artéfactuelle en augmentant la dilution de l’échantillon du patient.
Aussi il sera important de prendre en compte le résultat de la première dilution dont le taux résiduel est le plus proche de 50 %.
Le diagnostic doit être idéalement confirmé par les tests biologiques en moins de 24 heures.
