POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Pour prévenir la transformation de tuberculoses sensibles en tuberculoses multirésistantes
De prévenir la sélection de mutants résistants qui pourrait survenir au cours de schémas thérapeutiques mal conçus ou mal suivis. La quadrithérapie standard est conçue pour éviter la sélection de mutants résistant à la rifampicine en cas de résistance primaire à l’isoniazide, grâce à l’adjonction d’éthambutol durant les deux premiers mois du traitement. Il est essentiel de toujours inclure l’éthambutol dès le début du traitement.
L’utilisation d’associations fixées en termes de galénique est recommandée. En cas de résistance établie à l’isoniazide, il faut maintenir l’éthambutol durant toute la durée du traitement. Le HCSP déconseille le recours de première intention aux fluoroquinolones qui doivent être réservées au traitement des tuberculoses MDR.
Pour la prise en charge des infections tuberculeuses latentes (ITL)
• de porter une attention particulière à tous les cas d’ITL au contact d’une tuberculose MDR ou XDR et d’en assurer le suivi même au-delà de deux ans. Les informations sur les contacts des cas de tuberculose MDR devraient être systématiquement recueillies par les centres de lutte antituberculeuse (Clat) et ces informations devraient être centralisées par exemple dans le cadre d’un registre national des cas de tuberculose MDR et XDR et de leurs contacts ;
• d’évaluer au cas par cas le bénéfice-risque de traiter les ITL récentes des contacts autour des cas de tuberculose à bacilles MDR ;
• de ne traiter qu’exceptionnellement les ITL récentes des nouveau-nés contacts autour des cas de tuberculose à bacilles XDR. Pour cette tranche d’âge, il n’existe aucune donnée de tolérance et d’efficacité de ces médicaments.
Pour prévenir la transmission de la tuberculose multirésistante
• d’effectuer une détection précoce de la résistance à la rifampicine et à l’isoniazide (cf. Avis du HCSP relatif aux lignes directrices du diagnostic de la tuberculose à bacilles résistants, 16 et 18 décembre 2014) ;
• d’identifier et d’isoler les cas contagieux en suivant les mesures d’hygiène et d’isolement recommandées pour tous les cas de tuberculose [3] ainsi que celles spécifiques des cas MDR détaillés plus loin (cf. infra) ;
• de définir une procédure de prise en charge spécifique, dans les établissements recevant les patients concernés (lieu d’hospitalisation, transport, salles d’attente,…) ;
• de séparer le plus complètement possible les patients atteints de tuberculose MDR et les patients les plus réceptifs (personnes vivant avec le VIH, personnes sous corticothérapie, ou personnes immunodéprimées…), au cours de l’hospitalisation, y compris lors des examens complémentaires et lors des consultations. Cette démarche est essentielle pour éviter la transmission croisée ;
• d’isoler le plus possible les patients atteints de TB MDR. Deux cas de transmission nosocomiale de tuberculose MDR ont en effet été observés chez des patients immunodéprimés suivis dans un hôpital parisien. Pour un patient sous anti-TNF, l’analyse phylogénétique des souches permet d’affirmer leur origine identique ; pour l’autre patient, infecté par le VIH, avec une immunodépression modérée, les investigations sont encore en cours mais une analyse épidémiologique et génotypique incomplète oriente vers une contamination dans l’hôpital, la structure pavillonnaire y facilitant les rencontres des fumeurs autour des cendriers situés devant chaque pavillon.
• d’attendre la négativation des cultures avant de lever les mesures des précautions complémentaires de type « Air » des cas contagieux. Une simplification partielle des conditions de ces précautions (ex. : retour en milieu familial auprès d’adultes bien portants en évitant les lieux clos collectifs et les transports en commun) peut être envisagée plus précocement au cas par cas.
