POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
1.3.1 Recherche directe de la levure dans le sang, les tissus et les liquides biologiques
L’identification mycologique, notamment par hémoculture, est classiquement présentée comme la modalité diagnostique de première intention des candidoses systémiques. Elle comprend quatre étapes, le prélèvement, l’examen direct affirmant la présence du champignon au niveau du site prélevé ainsi que l’appréciation de la quantité d’éléments fongiques, la culture afin d’isoler et d’identifier le genre/espèce de levure ainsi que la réalisation de l’antifongigramme, et l’identification par des techniques immunologiques, biochimiques et plus récemment par la spectrométrie de masse MALDI-TOF permettant une adaptation du traitement si nécessaire (14).
Le prélèvement est idéalement réalisé en dehors de toute thérapeutique antifongique dans les 10-15 jours passés et est déterminé par la symptomatologie clinique. Ces prélèvements peuvent être du sang, des biopsies, du liquide broncho alvéolaire, du liquide de ponction, de dialyse, du liquide cérébro-rachidien voire un cathéter veineux central.
L’hémoculture est considérée comme l’examen de référence pour le diagnostic de candidémie, la mise en évidence d’une levure dans le sang signant une fongémie. Cependant la sensibilité habituellement estimée comme étant de l’ordre de 50 à 75 % reste faible, les levures demeurant transitoirement dans le sang.
1.3.2 Techniques à évaluer : détection d’anticorps et d’antigènes
La détection de marqueurs biologiques sériques (Ag et Ac) est une approche complémentaire à l’isolement des levures. Les principales molécules recherchées dans le sérum sont les antigènes circulants Mannane (Mn) et β-(1,3)-D-Glucane (BG), composants saccharidiques quantitativement majeurs de la paroi des champignons, ainsi que les anticorps sériques anti-Mn.
► Détection de l’Ag Mn et/ou de l’Ac anti-Mn
Le Mn est une molécule libérée lors du renouvellement de la paroi fongique pendant la croissance du champignon et peut être détectée dans le sang sous forme libre lors de l’infection. Elle est spécifique du genre Candida, d’apparition précoce au cours de l’infection, mais ne reste que transitoirement dans le sang.
La recherche du Mn se fait principalement dans le sérum, plus rarement dans LBA ou le LCS, par la méthode immuno-enzymatique ELISA (pour enzyme-linked immunosorbent assay) qui rentre dans le cadre plus général des dosages immuno-enzymatiques (ou EIA pour enzyme immunoassays). C’est une technique automatisée, standardisable, très sensible et ayant la capacité de traiter des séries importantes de prélèvements (20). Il existe également un test d’agglutination aux particules de latex sensibilisées, mais il serait peu utilisé en raison d’une faible sensibilité.
L’avantage est que chez les patients atteints de candidose profonde, la détection des mannanes peut se positiver plusieurs jours avant l’isolement de Candida permettant un diagnostic précoce de l’infection.
► Détection du BG
Le BG est un composant de la paroi de la plupart des champignons, libéré de manière précoce dans la circulation en cas d’IFI, et à décroissance très lente. C’est un marqueur panfongique et il n’est donc pas spécifique du genre Candida.
La détection du BG est habituellement effectuée par un test biochimique dérivé du limulus test. Ce test utilise l’hémolymphe du limule, un arthropode marin, qui coagule en présence de lipopolysaccharide ou de glucanes par l’activation d’une cascade enzymatique. Le produit final est marqué par un fluorochrome permettant une quantification sur l’intensité du signal optique obtenu. Il existe plusieurs tests commerciaux, mais seul un le Fungitell™ (Cape Cod Inc. USA) serait commercialisé en France. Ce type de test est décrit comme ayant une grande sensibilité analytique et une valeur prédictive négative élevée, permettant d’exclure avec une forte probabilité une IFI chez un patient ayant un test négatif.
