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Lupus systémique (2024)

AIDE A LA PRESCRIPTION

DIAGNOSTIC

Antinucléaires

Anti-ADN natif

Anti-ENA

AIDE AU DIAGNOSTIC

Numération formule sanguine

Réticulocytes

Anti-Bêta-2 glycoprotéine 1 (IgG et IgM)

Anti-Cardiolipine (IgG et IgM)

Complément C3

Complément C4

Complément total

Recherche d’anticoagulant de type lupique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

CRP

Protéinurie

Leucocyturie

Hématurie

Créatinine et filtration glomérulaire

Test direct à l’antiglobuline (test de Coombs)

Electrophorèse des protéines

 

POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE

Explorations chez l’adulte et chez l’enfant

Examens biologiques permettant d’étayer le diagnostic

► Auto-anticorps antinucléaires (AAN)

Ils doivent être recherchés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules HEp-2 qui est la méthode de référence. C’est un excellent test de dépistage car leur négativité avec un titre < 1/80 rend extrêmement improbable le diagnostic de LS. En revanche, leur présence est peu spécifique car également décelables dans de nombreuses circonstances, notamment dans d’autres maladies systémiques, certaines hépatopathies, hémopathies et viroses, prise de médicaments, voire chez des sujets sains. En cas de positivité des AAN, le laboratoire doit en préciser le titre et l’aspect. Il peut à son initiative pratiquer une recherche d’anticorps anti-ADN natif et d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (ENA ou ECT) même si elle n’est pas prescrite (par la technique de son choix).

• Auto-anticorps anti-ADN double brin (ou natif) d’isotype G
Leur recherche est moins souvent positive que celle des AAN dans le LS, mais ils sont beaucoup plus spécifiques.
Ils sont recherchés par différentes techniques (par ordre de spécificité décroissante) :

o Test radio-immunologique (test de Farr), examen de référence. Ce test détecte les Ac anti-ADN double brin de haute affinité et précipitant sous la forme de complexes immuns, d’isotype G ou M. Il est cependant réservé aux laboratoires pouvant utiliser les radio-isotopes

o Test d’immunofluorescence indirecte sur Crithidia luciliæ. Ce test est réservé aux laboratoires spécialisés. Il est très spécifique mais peu sensible et dépendant de l’opérateur. Il est utile dans certaines situations mais très peu réalisé en pratique,

o Méthodes immunologiques quantitatives. Ces tests ont dans l’ensemble de bonnes performances analytiques et permettent de doser l’isotype G. Ces tests sont plus sensibles et moins spécifiques que le test de Farr pour la détection des anticorps anti-ADN double brin.

Devant un tableau clinique évocateur de LS, la présence d’un titre significatif d’AAN associée à la positivité des anticorps anti-ADN natif permet de retenir le diagnostic de LS.

Devant un tableau clinique discutable de LS, la positivité des anticorps anti-ADN natif par méthodes immunologiques quantitatives (notamment si le taux est faiblement positif) peut justifier un contrôle par test de Farr ou crithidia luciliae afin de ne pas retenir un diagnostic de LS par erreur.
En revanche l’absence d’anticorps anti-ADN natif n’exclut pas le diagnostic de LS.
Les autoanticorps anti-ADN dénaturé (= simple brin) et les autoanticorps anti-ADN natif d’isotype IgM n’ont pas de valeur diagnostique pour le lupus systémique.

• Auto-anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (= anticorps anti-ENA)

Différentes techniques immunologiques permettent de rechercher différents panels d’autoanticorps anti-antigènes nucléaires solubles.
Schématiquement, ces panels d’anticorps anti-ENA doivent comprendre au minimum les anticorps suivants :

o Anticorps anti-Sm : peu fréquents mais hautement spécifiques du LS.

o Anticorps anti-Ro60/SSA, et anti-La/SSB : rencontrés au cours de la maladie de Sjögren et/ou du LS, du lupus subaigu et du lupus néo-natal. Les anticorps antiRo60 sont dirigés contre la molécule ribonucléoprotéine Ro60 ou SSA 60kDa.
Pour rappel, les auto-anticorps anti-Ro52, mal nommés, ne sont pas des anticorps anti-SSA mais des anticorps dirigés contre la molécule TRIM21.

o Anticorps anti-U1 ribonucléoprotéines (anti-RNP) : ils sont également rencontrés dans la connectivite mixte dont ils sont les critères biologiques de définition.
L’absence d’anticorps anti-ENA n’exclut pas le diagnostic de LS.
Leur présence peut contribuer au diagnostic en cas de suspicion de LS avec recherche négative d’anticorps anti-ADN natif.

D’autres anticorps peuvent être retrouvés au cours du lupus mais ne sont pas à rechercher de façon systématique (anti-nucléosomes, anti-protéines P ribosomales, anti-ku, anti-C1q).
Leur présence peut contribuer au diagnostic en cas de suspicion de LS avec recherche négative d’anticorps anti-ADN natif. Ainsi les anticorps anti-nucléosome sont présents chez 10 % des LS sans anticorps anti-ADN natif.

Les anticorps anti-protéines P ribosomales sont statistiquement associés à la présence d’une atteinte neuropsychiatrique centrale et d’une atteinte hépatique dans le lupus systémique mais ils n’ont pas de valeur diagnostique au niveau individuel pour poser le diagnostic de ce type
d’atteinte.

Les anticorps anti-C1q sont statistiquement associés à la présence d’une glomérulonéphrite proliférative.
Autrefois attribué au LS, l’anticorps anti-PCNA (proliferating cell nuclear antigen) n’a pas de valeur diagnostique et n’est donc pas spécifique de la maladie lupique.
Des anticorps anti-DFS70 isolés se rencontrent chez le sujet sain et n’ont pas de valeur diagnostique.

► Auto-anticorps anti-phospholipides

Ils sont fréquents lors du LS, même en l’absence d’événement thrombotique ou obstétrical.
Le groupe des auto-anticorps antiphospholipides (APL) comprend des marqueurs conventionnels, c’est-à-dire qu’ils entrent dans les critères de classification du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) (Cf Tableau 6) :

• Anti-coagulant circulant de type lupique (décelable par l’allongement d’un temps de la coagulation dépendant des phospholipides (temps de céphaline avec activateur ou temps de venin de vipère Russel dilué – (dilute Russel viper venom time dRVVT), non corrigé en présence de plasma normal et corrigé en présence d’un excès de phospholipides),

• Anticorps anti-cardiolipide d’isotype IgG et IgM (techniques immunologiques) à titre moyen ou élevé pour le laboratoire (à titre indicatif, les critères proposent 40 pour titre moyen et 80 pour titre élevé pour les tests ELISA ; les tests en chimiluminescence n’ayant pas les mêmes seuils),

• Anticorps anti-ß2glycoprotéine 1 (ß-2GPI) d’isotype IgG et IgM (technique immunologique) à titre moyen ou élevés pour le laboratoire pour le laboratoire (à titre indicatif, les critères proposent 40 pour titre moyen et 80 pour titre élevé pour les tests ELISA ; les tests en chimiluminescence n’ayant pas les mêmes seuils).

• Afin de poser un diagnostic de SAPL, un de ces marqueurs biologiques de définition, dits « conventionnels » doit être présent de façon persistante (12 semaines après le premier dosage). Cf PNDS SAPL
Il est important de rappeler que les auto-anticorps seuls ne font pas le diagnostic de LS qui est évoqué d’abord sur des symptômes cliniques compatibles avec le diagnostic.

► Dosage du complément CH50 et des fractions C3, C4

Au cours du LS, il existe une activation de la voie classique du complément qui se manifeste par la baisse dans le sérum de l’activité hémolytique totale (CH50) et des concentrations du C3 et du C4. Il existe également une activation de la voie alterne (manifeste par exemple par la baisse du
facteur B). La présence d’une « hypocomplémentémie » est donc un argument en faveur du diagnostic de LS. Les baisses du CH50 et du C4 sont très sensibles et peu spécifiques. Seule la baisse du C3 est un biomarqueur plus spécifique du LS. Il existe cependant d’autres maladies que le LS dans lesquelles existe une activation de la voie classique du complément. Il est important de noter que la baisse du C3 sérique est statistiquement surtout associée aux atteintes rénales prolifératives. De nombreuses poussées de LS, parfois sévères, ne sont pas associées à une activation de la voie classique du complément. Un déficit génétique en composants du système du complément sera évoqué en cas d’hypocomplémentémie permanente chez un patient en rémission prolongée. Une valeur effondrée du CH50 associée à un taux normal de C3 et C4 doit faire rechercher un déficit génétique en fractions précoces du complément.

► Autres examens biologiques (liste non limitative)

• Hémogramme avec compte des réticulocytes à la recherche :

• D’une leucopénie modérée, d’une lymphopénie, et parfois d’une neutropénie,

• D’une anémie, notamment hémolytique,

• D’une thrombopénie.

• Recherche de protéinurie, leucocyturie, hématurie, créatinine sérique,

• Électrophorèse des protéines sériques,

• Test direct à l’antiglobuline (= test de Coombs direct),

• La protéine C-réactive est le plus souvent normale sauf en cas d’infection, d’atteinte des séreuses ou de syndrome d’activation macrophagique…

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