POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Hypothyroïdie en population générale
Quelles explorations biologiques à visée diagnostique ?
‒ En première intention : TSH seule
‒ En seconde intention : T4L
• si TSH > 10 mUI/L d’emblée ;
• ou si TSH en dehors de l’intervalle de référence du laboratoire et < 10 mUI/L, de façon persistante à 6 semaines d’intervalle.
➔ Afin de limiter les prélèvements, il est fortement recommandé de prescrire et de doser TSH et T4L en cascade
‒ Le dosage de la T3L n’a pas d’utilité.
Quelles explorations biologiques à visée étiologique ?
‒ En première intention pour rechercher une étiologie auto-immune : dosage des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) ; si positifs, ne pas renouveler leur dosage.
‒ En seconde intention en cas de négativité des anticorps anti-TPO et de suspicion d’origine autoimmune : dosage des anticorps anti-thyroglobuline (anti-Tg).
Quelle surveillance biologique après initiation du traitement ?
‒ Dosage de la TSH seule :
• patient traité : TSH entre 6 à 8 semaine après le début du traitement puis TSH annuelle quand le patient est équilibré ;
• patient non traité : contrôle à 1 an puis tous les 2 à 3 ans si TSH stable ; tous les ans si contexte particulier.
‒ Dosage de la T4L :
• en cas de TSH instable, de persistance de signes cliniques pour rechercher la cause :
manque d’observance, interactions médicamenteuses, troubles de l’absorption de lévothyroxine, interférences analytiques…
Hypothyroïdie de la personne âgée de plus de 65 ans
Quelles explorations biologiques ?
‒ Chez le sujet âgé, la limite supérieure des valeurs de référence de TSH est plus élevée qu’en
population générale, les bornes de TSH sont adaptées à l’âge :
• Il est proposé de définir la limite supérieure de l’intervalle de référence de la TSH en mUI/L comme étant égale à la décennie d’âge du patient à partir de 60 ans (par exemple, 8 mUI/l pour les sujets de 80 à 89 ans).
‒ Une élévation modérée de la TSH :
• n’est pas synonyme d’emblée d’hypothyroïdie ;
• est fréquente après l’initiation d’un traitement par amiodarone.
Quand initier un traitement substitutif ?
‒ TSH > 20 mUI/L : initier le traitement par LT4 ;
‒ TSH entre 10mUI/L et 20 mUI/L : traitement à discuter au cas par cas si facteurs de risques cardiovasculaires, symptômes cliniques, T4L basse ;
‒ Initier le traitement à faible posologie puis majoration progressive.
Quelle surveillance ?
‒ En cas d’élévation modérée de la TSH : contrôle de la TSH dans les 3-6 mois, puis tous les 6 mois puis tous les ans.
‒ En cas d’initiation de traitement par amiodarone : TSH à 3 mois, puis tous les 6-12 mois sous traitement et jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement.
Hypothyroïdie en cas de grossesse/de désir de grossesse
Quelles explorations biologiques ?
‒ TSH :
• si TSH > valeur de référence, confirmer sur un 2ème prélèvement.
• valeur de référence : limite supérieure de TSH de 4 mUI/L (en absence de valeur seuil définie pour le trimestre de grossesse chez la femme enceinte).
‒ T4L et T3L non recommandés.
‒ Anticorps anti-TPO si TSH > 2,5 mUI/L.
Quelle est la conduite à tenir ?
‒ En cas d’hypothyroïdie connue et traitée :
• remplacer par lévothyroxine (LT4) en pré conceptionnel le traitement si différent ;
• augmenter les doses de LT4 de 20 à 30% dès connaissance de la grossesse.
‒ En cas de TSH élevée découverte chez une femme enceinte :
• si TSH > 4 mUI/L : traitement par lévothyroxine (LT4)
• si TSH entre 2,5 et 4 mUI/L et anti-TPO positifs : discuter le traitement avec la patiente (avis spécialisé)
Quel objectif thérapeutique ?
TSH entre le seuil inférieur et proche de 2,5 mUI/L pour la valeur supérieure
.
Quelle surveillance ?
‒ TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 SA puis une fois entre 30 et 34 SA :
• en cas de traitement par LT4 ;
• en absence de traitement par LT4 si anticorps anti-TPO positifs et TSH entre 2,5 et 4mUI/L.
‒ Post-partum :
• En cas d’hypothyroïdie connue et traitée : diminuer la dose de lévothyroxine à la dose préconceptionnelle et doser la TSH 6 semaines après ;
• En cas de TSH élevée découverte chez une femme enceinte : discuter l’arrêt du traitement par LT4 après avis spécialisé pour les patientes chez qui le traitement a été introduit durant la grossesse.
