AIDE A LA PRESCRIPTION
DIAGNOSTIC
| Test de résistance génotypique du VIH |
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
| Détection génome du virus VIH-1 par PCR |
Dosage plasmatique des antirétroviraux
POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Conduite à tenir en cas d’une réplication virale faible (CV < 200 copies/ml)
Les conséquences d’une réplication virale résiduelle confirmée entre 50 et 200 copies/ml ne sont pas aussi clairement établies qu’en cas de réplication > 200 copies/ml. Une surveillance particulière est requise et une intervention éventuelle adaptée à la nature du traitement ARV en cours.
Si le sujet reçoit un traitement comportant des ARV pour lesquels le VIH a une faible barrière génétique (lamivudine/emtricitabine, névirapine, efavirenz, rilpivirine, étravirine, raltégravir, elvitégravir), le risque de sélection de mutations de résistance supplémentaires augmente avec le niveau de réplication virale et sa durée.
Le risque de sélection de mutation de résistance supplémentaire est plus faible si le sujet reçoit un traitement par IP/r. Ce risque peut néanmoins exister vis-à-vis des autres ARV associés à l’IP/r s’ils ne sont pas pleinement actifs.
En priorité, les causes identifiées lors du bilan d’évaluation de l’échec virologique (Cf. supra) doivent être corrigées : notamment renforcement de l’observance ; adaptation de dose, guidée par les résultats des dosages pharmacologiques ; correction d’une interaction pharmacologique.
En cas de difficultés d’observance non liées à des effets indésirables, un changement de traitement n’est généralement pas la réponse la plus appropriée. Si l’inobservance est liée à des effets indésirables ou une inadéquation du schéma posologique avec le rythme de vie du sujet, ce changement peut être considéré.
La simplification du traitement (nombre de prises, nombre de comprimés) peut permettre d’améliorer l’observance. En dehors de ces situations d’inobservance, la persistance de la réplication virale, d’autant plus que celle-ci augmente et se rapproche du seuil de 200 copies/ml et que le sujet reçoit un traitement par INNTI ou INI, justifie une modification rapide de traitement pour prévenir la sélection de nouvelles mutations (BII).
A ce niveau de réplication virale résiduelle, le génotypage de résistance se heurte plus fréquemment à des échecs d’amplification (55% d’échecs quand la CV est < 500 copies/ml).
Le choix se portera de préférence vers un traitement comportant un IP/r. Après un changement de traitement ARV pour échec virologique, un contrôle précoce (au bout d’un mois) de la CV et de la tolérance du nouveau traitement est nécessaire.
Conduite à tenir en cas d’un échec virologique avéré (CV > 200 copies/ml)
La persistance d’une réplication virale > 200 copies/ml sous pression de sélection thérapeutique expose au risque de sélection et d’accumulation de mutations de résistance et à une détérioration immunologique pouvant conduire à une progression clinique et à une augmentation du risque de transmission du VIH.
Une intervention rapide, dans les semaines suivant la mise en évidence de l’échec virologique, est nécessaire quel que soit le niveau de CD4. En priorité, les causes identifiées lors du bilan d’évaluation de l’échec virologique, telles qu’un problème d’observance ou une cause pharmacologique doivent être corrigées (Cf. supra).
La mise en évidence de nouvelles mutations de résistance sur le test génotypique de résistance impose une intervention rapide pour éviter leur accumulation, en particulier en cas de traitement par INNTI ou INI. Le choix du nouveau traitement est idéalement discuté au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire associant cliniciens, virologue, et pharmacologue.
Sauf cas particuliers, il n’est pas souhaitable de réaliser des interruptions thérapeutiques.
