POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Examens permettant la mise en évidence d’APL
► Il existe trois principaux types d’anticorps anti-phospholipides Anticoagulant circulant de type lupique ou « lupus anticoagulant »
La présence d’un ACCL est le plus souvent associée à un allongement du TCA. Il peut cependant plus rarement être présent avec un TCA normal.
La détection est réalisée sur plasma citraté, après double centrifugation.
• La première étape est le dépistage de l’ACCL par la mise en évidence de l’allongement de tests de coagulation dépendants des phospholipides. Les 2 tests de dépistage recommandés sont le temps de venin de vipère Russell dilué (dRVVT) et le TCA avec un réactif sensible à l’ACCL.
• La deuxième étape consiste à mettre en évidence l’effet inhibiteur de l’ACCL par un test de mélange montrant une absence de correction ou une correction incomplète de l’allongement du test de dépistage (évaluer par l’index d’anticoagulant circulant, anciennement Rosner).
• La troisième étape est la confirmation de la dépendance aux phospholipides (raccourcissement des tests de dépistage après enrichissement en phospholipides).
Il existe des situations entrainant une fausse positivité ou négativité de l’ACCL :
• En cas de CRP et de fibrinogène élevés, la recherche d’ACCL peut être faussement positive. Il est nécessaire de vérifier la persistance de l’ACCL à distance de l’évènement thrombotique et de tout syndrome inflammatoire.
• L’élévation physiologique du taux de facteur VIII en cas de grossesse peut induire un faux négatif de la recherche d’ACCL. En cas d’ACCL négatif en cours de grossesse, il est préférable de le rechercher à nouveau à partir du 3ème mois du post-partum.
• Un traitement anticoagulant peut être associé à une fausse positivité ou négativité de l’ACCL : la recherche d’ACCL doit donc idéalement être réalisée en l’absence de tout traitement anticoagulant, même si en pratique et par nécessité, celle-ci peut être
réalisée chez des patients traités par anticoagulant en respectant les précautions suivantes :
• La nature, la dose et l’heure d’administration du traitement anticoagulant du patient doivent être absolument renseignées par le prescripteur de l’analyse pour être prises en compte par le biologiste, tant pour la réalisation de l’examen que pour l’interprétation du résultat.
• Patients sous AVK :
• INR < 1,50 : test réalisé selon le mode opératoire habituel
• 1,50 ≤ INR ≤ 3,00 : test réalisé directement sur mélange M+T (malade+témoin), avec seuil de positivité adapté et en signalant dans le compte-rendu de résultat le risque de faux négatif si ACCL de faible intensité
• INR > 3,00 : recherche d’ACCL non effectuée
• Patients sous héparines
• HBPM : le prélèvement doit être réalisé juste avant l’injection d’HBPM suivante (au moins 11 heures ou 23 heures après la dernière injection selon que le traitement est en 2 injections par jour ou une seule injection), l’activité anti-Xa en résiduelle sera mesurée par le biologiste pour évaluation de la faisabilité de la recherche d’ACCL.
• HNF : La majorité des réactifs de dRVVT (et pas du TCA) contiennent un inhibiteur de l’héparine et le biologiste devra mesurer l’héparinémie par activité anti-Xa pour vérifier que l’anti-Xa du patient ne dépasse pas les capacités de neutralisation du réactif utilisé.
• AOD : La présence de concentrations même très faibles d’AOD induit un risque significatif de faux positifs de la recherche d’ACC en particulier avec le dRVVT. La
recherche d’ACCL ne sera donc pas effectuée chez les rares patients traités par AOD car l’arrêt de ce traitement exposerait à un risque élevé de récidive du SAPL. Anticorps anticardiolipine (ACL) et anti-bêta-2-GP1
Les ACL et les anti-béta-2-GP1 sont détectés sur sérum ou plasma par des tests ELISA conventionnels ou par des tests immunologiques plus récents (chimioluminescence, billes multiplex…) dont l’expression des valeurs ne sont pas comparables aux tests ELISA. Le résultat des tests immunologiques n’est pas influencé par les traitements anticoagulants et peuvent
s’effectuer sur un faible volume d’échantillon. Contrairement aux tests de coagulation pour la recherche d’ACCL, les échantillons peuvent être décongelés et recongelés plusieurs fois sans que cela ne modifie de façon significative le résultat des tests immunologiques (4). La présence d’un facteur rhumatoïde, d’une hypergammaglobulinémie ou d’une gammapathie peut interférer avec le test de dépistage des aCL d’isotype IgM.
Les titres significatifs d’ACL et anti-bêta-2-GP1 sont :
– anticardiolipine (aCL) d’isotype IgG et / ou IgM dans le sérum ou le plasma présents avec des taux > 40 unités d’IgG phospholipides (GPL), ou > 40 unités d’IgM phospholipide (MPL), ou > 99ème percentile, mesuré par un ELISA standardisé ;
– anticorps anti-bêta-2 glycoprotéine 1 d’isotype IgG et/ou IgM dans le sérum ou le plasma avec des titres > 99ème percentile, mesuré par un ELISA standardisé.
D’autres tests existent mais dont l’apport en pratique courante n’est pas encore démontré.
► Syndrome hypoprothrombinémie-ACCL
Dans de rares cas, la présence d’un ACCL peut être associée à un déficit acquis en facteur II (syndrome hypoprothrombinémie-ACCL) ; il se manifeste par l’association d’hémorragies très fréquentes et de thromboses veineuses ou artérielles. Le taux de facteur II est souvent très bas (valeur médiane : 10 %).
