POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
Sur la base de l’ensemble de ces éléments recueillis et analysés, concordants entre eux (analyse critique de la littérature et points de vue collectifs), la HAS estime médicalement pertinent, dans le contexte des infections génitales basses [IGB], de :
rechercher M. genitalium par un test d’amplification d’acides nucléiques (TAAN) sur prélèvement urogénital, dans les contextes suivants :
– en présence de symptômes d’IGB à type d’urétrite ou de cervicite aiguë ;
– en présence de symptômes d’IGB récurrents ou persistants, en particulier lorsque M. genitalium n’a pas été recherché auparavant ;
– chez les partenaires sexuels actuels des patients infectés par M. genitalium ;
– pour le contrôle microbiologique post-traitement de l’infection à M. genitalium, à réaliser à environ trois semaines de distance de la fin de traitement de l’infection.
La HAS souligne qu’il ne convient pas de rechercher ce mycoplasme en dehors de ces quatre indications, en particulier à des fins de dépistage d’IST chez un sujet asymptomatique.
En cas d’utilisation au sein du laboratoire de biologie médicale d’un outil technique recherchant simultanément plusieurs microorganismes, de type PCR multiplexe, qui en pratique rend impossible de ne pas rechercher M. genitalium même si le contexte ne correspond pas à l’une de ces quatre indications, la HAS estime que le rendu d’un résultat positif pour cette recherche impose une discussion clinicobiologique préalable repositionnant ce résultat dans le contexte médical.
Les prélèvements à privilégier pour cette recherche sont l’auto-prélèvement vaginal chez la femme et le premier jet urinaire chez l’homme.
Rechercher par TAAN les mutations de résistance aux macrolides de M. genitalium, lorsque ce mycoplasme a été détecté dans un prélèvement urogénital
cette recherche étant devenue indispensable pour orienter la décision thérapeutique de façon raisonnée dans le contexte d’un niveau de résistance élevé et en augmentation de ce mycoplasme à cette classe d’antibiotique habituellement prescrite en 1 ère intention.
La HAS précise que la technique employée doit être capable de détecter au minimum les mutations de résistance aux macrolides les plus fréquentes, c’est-à-dire localisées dans la région V du gène de l’ARN ribosomal 23S de M. genitalium, et en particulier les mutations A2058G et A2059G (numérotation E. coli)
Ne plus rechercher par culture les mycoplasmes urogénitaux qui existent à l’état commensal, car en pratique :
– chez la femme, M. hominis, U. parvum et U. urealyticum ne sont pas responsables de cervicites ;
– chez l’homme, M. hominis et U. parvum ne sont pas responsables d’urétrites ; la recherche d’U. urealyticum est à envisager uniquement lorsqu’aucun des agents infectieux plus communément responsables d’urétrite n’a été retrouvé pour expliquer les symptômes. Le cas échéant, elle doit être réalisée par une technique moléculaire quantitative et spécifique d’espèce, et non par culture.
En cas d’utilisation au sein du laboratoire de biologie médicale d’un outil technique de type PCR multiplexe recherchant simultanément plusieurs microorganismes, qui en pratique rend impossible de ne pas effectuer une recherche de ces mycoplasmes commensaux, la HAS estime que le résultat de ces recherches, non pertinentes, n’est pas à rendre.
La mise en œuvre des conclusions du présent rapport implique d’opérer des changements notoires de pratiques professionnelles dans le domaine du diagnostic étiologique des IGB, pour les cliniciens prescripteurs comme pour les biologistes médicaux. De ce fait, la HAS considère, à l’instar des structures concernées qu’elle a consultées, qu’il sera nécessaire de mener des actions de formation et d’information auprès de l’ensemble des professionnels de santé concernés par la prise en charge
des IST, conjointement à la publication du présent rapport, afin de véhiculer des messages clés, notamment :
– la nécessité d’ajouter M. genitalium au panel des agents d’IST bactériens à rechercher en 1 ère intention (en pratique N. gonorrhoeae et C. trachomatis) face à des symptômes d’urétrite ou cervicite ;
– la nécessité de ne pas rechercher M. genitalium à des fins de dépistage d’IST chez un sujet asymptomatique, cette recherche aboutissant à des traitements antibiotiques sans bénéfices démontrés pour le patient mais en revanche associés à un risque avéré d’exercer une pression de sélection sur ce mycoplasme dont le niveau d’antibiorésistance est déjà élevé ;
– la nécessité d’adjoindre à la recherche de M. genitalium celle de ses mutations de résistance aux macrolides s’il est détecté, afin d’éviter des échecs thérapeutiques « prévisibles » et de prévenir l’expansion de la résistance de ce mycoplasme à cette classe d’antibiotiques ;
– l’inutilité d’explorer les mycoplasmes de la flore commensale en dehors des rares cas d’urétrite masculine restant inexpliqués à l’issue de la recherche des agents d’IST plus fréquents. En sus d’être non pertinente, cette recherche suscite la prescription de traitements antibiotiques inutiles, délétères pour les bactéries microbiotes et pouvant sélectionner des
souches antibiorésistantes parmi les « vrais » agents d’IST bactériens. La HAS rappelle enfin qu’une actualisation des recommandations françaises pour la prise en charge thérapeutique des IST, incluant l’infection à M. genitalium, est en cours sous l’égide du CNS et de l’ANRS-MIE, en concertation avec la HAS en vue d’une labellisation par cette institution, et que sa
parution est prévue pour fin 2022 – début 2023. Comme indiqué dans la note de cadrage validée par le Collège de la HAS en février 2022, ces recommandations actualiseront (notamment) la conduite à tenir face à une urétrite ou cervicite non compliquée, en considérant M. genitalium au même titre que N. gonorrhoeae et C. trachomatis parmi les agents d’IST bactériens à considérer en 1ère intention.
Ces nouvelles recommandations prendront aussi en compte l’évolution des techniques de biologie moléculaire qui permettent aujourd’hui d’identifier rapidement ces trois agents d’IST et la résistance aux macrolides de M. genitalium, pour proposer une actualisation de l’algorithme de prise en charge thérapeutique de ces IGB.
