POINTS CLÉS EN BIOLOGIE MEDICALE
PLACE DES CARBAPÉNÈMES DANS L’ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE D’UNE INFECTION SUSPECTÉE À ENTÉROBACTÉRIE RÉSISTANTE AUX C3G
Il est recommandé de prendre en compte les facteurs de risque suivants d’infection à entérobactérie résistante aux C3G (grade B) :
- – l’exposition à un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, C2G, C3G, fluoroquinolones) dans les 3 mois précédents ;
- – une infection nosocomiale ou liée aux soins (= associée aux soins) ;
- – un antécédent de colonisation ou d’infection à entérobactérie résistante aux C3G dans les 3 mois ;
- – un voyage à l’étranger dans les 3 mois dans les zones géographiques connues à risque (notamment le sous-continent indien, l’Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen) ;
- – une anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire (en cas d’infection urinaire).
En l’absence de signes de gravité, la présence d’un facteur de risque d’infection à entérobactérie résistante aux C3G ne justifie pas en soi la prescription de carbapénèmes (AE).
En réanimation, un dépistage rectal négatif datant de moins d’une semaine a une forte valeur prédictive négative d’infection à EBLSE.
ANTIBIOTHÉRAPIE D’UNE INFECTION À Pseudomonas aeruginosa
Antibiothérapie avant réception de l’antibiogramme
Le choix de la bêta-lactamine dépend des données d’épidémiologie locale, des données microbiologiques disponibles chez le patient et des antibiothérapies déjà reçues par celui-ci (grade C).
Il est recommandé de choisir un antibiotique n’ayant pas été prescrit dans le mois précédent et d’éviter les carbapénèmes si d’autres molécules sont possibles (grade C).
Les carbapénèmes ne sont pas recommandés en probabiliste chez un patient traité par un carbapénème (y compris l’ertapénème) dans le mois précédent (grade C).
Il est recommandé de débuter une bithérapie (avec un aminoside, amikacine ou tobramycine) jusqu’à réception de l’antibiogramme en cas d’infection à P. aeruginosa avec signes de gravité (grade B).
Les associations ceftazidime-avibactam et ceftolozane-tazobactam ne sont pas recommandées en traitement probabiliste (AE).
Antibiothérapie après réception de l’antibiogramme
Il est recommandé de mettre en place une désescalade de l’antibiothérapie pour le traitement des infections à P. aeruginosa en épargnant les carbapénèmes (AE).
Mono ou bithérapie
Une fois l’antibiogramme disponible, une bithérapie active sur P. aeruginosa n’est pas recommandée (grade B).
Certaines situations cliniques ou microbiologiques (évolution défavorable, profil de résistance particulier) ainsi que le type d’infection (infection non ou insuffisamment drainée, matériel étranger) peuvent conduire à discuter la poursuite d’une bithérapie (AE).
Modalités d’administration des antibiotiques
En cas d’infection à P. aeruginosa avec signes de gravité traitée par une bêta-lactamine, il est recommandé d’optimiser l’antibiothérapie (grade A) par :
- – l’utilisation de posologies élevées (grade B) ;
- – l’administration par voie intraveineuse prolongée ou continue2
après dose de charge pour les molécules suivantes : pipéracilline-tazobactam, céfépime, ceftazidime, méropénème (grade A) ; - – l’ajustement posologique en fonction des résultats des dosages plasmatiques (mesure de la résiduelle si perfusion prolongée, ou à l’équilibre si perfusion continue) et de la CMI estimée ou mesurée (grade B).
Durée d’antibiothérapie totale
En cas d’infection à P. aeruginosa, il est recommandé de suivre les durées de traitement habituellement préconisées (grade B). Raccourcir la durée de traitement au maximum est une des mesures de bon usage des antibiotiques (AE).
