L’hyponatrémie, définie par une natrémie inférieure à 135 mmol/L, est le désordre hydroélectrolytique le plus fréquent chez les patients hospitalisés (touchant 15 à 20 % d’entre eux), et constitue un facteur de surmorbi-mortalité indépendant.
Souvent insidieuse et asymptomatique lorsqu’elle s’installe lentement (forme chronique), elle peut se manifester de manière aiguë par un tableau d’encéphalopathie hyponatrémique secondaire à un œdème cérébral (nausées, vomissements, confusion, convulsions, coma).
Le diagnostic de certitude et la classification étiologique reposent sur une démarche biologique rigoureuse combinant l’évaluation de la tonicité plasmatique, de la volémie clinique et de la réponse d’excrétion rénale.
Exploration Biologique
1ère intention: Dépistage, confirmation de l'hypotonie et élimination des fausses hyponatrémies
Ionogramme sanguin
Indispensable pour affirmer l’hyponatrémie. La kaliémie est requise pour calculer l’osmolarité plasmatique théorique et pour évaluer le risque de correction rapide
Osmolalité plasmatique mesurée
pour différencier les hyponatrémies hypotoniques vraies des fausses hyponatrémies (isotoniques ou hypertoniques)
Glucose à jeun
Permet le calcul de l’osmolalité efficace (tonicité) et le calcul de la natrémie corrigée en cas d’hyperglycémie majeure (cause classique de fausse hyponatrémie hypertonique avec déshydratation intracellulaire)
Protides
Évalue la présence d’une hyperprotidémie sévère pouvant induire une pseudo-hyponatrémie par réduction de la fraction aqueuse du plasma
Triglycérides
Permet d’éliminer une pseudo-hyponatrémie isotonique liée à une hypertriglycéridémie majeure
Créatinine et filtration glomérulaire calculée
Évalue la fonction rénale globale. Une insuffisance rénale avancée altère les capacités maximales de dilution du rein et sa présence doit être écartée avant de retenir un diagnostic de SIADH
2ème intention : Typage étiologique et bilan d'exclusion, réponse rénale et endocrinienne
Ionogramme urinaire
Évalue la réponse rénale d’excrétion du sodium pour orienter vers le mécanisme physiopathologique:
- : Perte extrarénale (si hypovolémie) ou hypovolémie efficace / états œdémateux (insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique).
- : Cause rénale (diurétiques, insuffisance surrénale) ou SIADH (euvolémie)
Osmolalité urinaire (mesurée ou calculée)
Évalue si la dilution rénale est adaptée ( évoquant une potomanie ou un syndrome “Tea and toast”) ou inadaptée/inappropriée ( évoquant une sécrétion d’ADH stimulée par l’hypovolémie ou un SIADH)
Urée sanguine
Une uricémie basse constitue un critère biologique diagnostique complémentaire du SIADH
Urée urinaire
Utilisée pour le calcul de l’osmolarité urinaire et pour dépister un syndrome “Tea and toast”
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Bilan endocrinien d’exclusion du SIADH:
Cortisol à 8h
Élimine une insuffisance surrénale (centrale ou périphérique), cause classique d’hyponatrémie par levée du frein du cortisol sur l’ADH
Thyréostimuline (TSH)
Élimine une hypothyroïdie sévère ou un hypopituitarisme antérieur mimant un SIADH
Protéines urinaires sur échantillon
Permet de dépister un syndrome néphrotique, étiologie classique d’hyponatrémie hypervolémique
Albuminémie
Permet de dépister un syndrome néphrotique, étiologie classique d’hyponatrémie hypervolémique
Bilan de suivi et complications
Créatine kinase (CK)
L’hyponatrémie chronique favorise une rhabdomyolyse modérée, augmentant le risque de chutes et de fractures secondaires à l’ostéoporose associée
Ionogramme sanguin:
- -Natrémie: Toutes les 2 à 4 heures en unité de soins critiques lors de la prise en charge active d’une hyponatrémie aiguë symptomatique. Toutes les 6 heures lors d’une perfusion de sérum salé hypertonique à 20 %. En ambulatoire (restriction hydrique, diurétiques de l’anse ou tolvaptan), la surveillance biologique doit être régulière et adaptée à l’observance et à la cinétique de remontée
- -Kaliémie: La correction de la kaliémie doit être menée en parallèle car elle interagit directement avec la vitesse de correction de la natrémie et majore le risque d’accident neurologique
Sources
Manuel de Néphrologie – Hyponatrémie
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation – Conduite à tenir devant une hyponatrémie
Société française d’endocrinologie – Désordres hydro-électrolytiques, Hyponatrémie
